脳梗塞の治療


脳梗塞の治療

愛知医大 丹羽先生 2011年11月

H19年国民基礎調査;要介護5 50万人

CVD 35.5%、認知症10%

愛知医大;脳梗塞78%、脳出血22% 300例/年

TIA 7%、ラクナ15%、BAD 12%、アテローム 28%、心原性17% その他21%

病型の変化;脳梗塞の増加、脳出血の減少

塩分摂取の減少。HTの治療、ラクナや出血の減少

アテローム血栓性脳梗塞の増加

DM、HL, メタボリック症候群の増加

高齢化、心血管系疾患の増加;心原性脳塞栓の増加(AF/心不全)

2005年10月 t-PAの認可

脳血管内治療

SCU;チーム医療(超急性期治療)

回復期リハビリ;地域連携パス

TIA

切迫脳梗塞

Acute cerebrovascular syndrome

脳MR;

DWI;水の拡散、cytotoxic edema

脳虚血

ATP低下→Na-Kポンプ障害→細胞内Na増加→細胞が水ぶくれになる

水の拡散の低下、細胞外腔の狭小化、T2の変化なし

2~15分が多い。平均10分

Stroke 40; 2276, 2009

Abstract—This scientific statement is intended for use by physicians and allied health personnel caring for patients with transient ischemic attacks. Formal evidence review included a structured literature search of Medline from 1990 to June 2007 and data synthesis employing evidence tables, meta-analyses, and pooled analysis of individual patient-level data. The review supported endorsement of the following, tissue-based definition of transient ischemic attack (TIA): a transient episode of

neurological dysfunction caused by focal brain, spinal cord, or retinal ischemia, without acute infarction. Patients with TIAs are at high risk of early stroke, and their risk may be stratified by clinical scale, vessel imaging, and diffusion magnetic resonance imaging. Diagnostic recommendations include: TIA patients should undergo neuroimaging evaluation within 24 hours of symptom onset, preferably with magnetic resonance imaging, including diffusion sequences; noninvasive imaging of the cervical vessels should be performed and noninvasive imaging of intracranial vessels is reasonable; electrocardiography should occur as soon as possible after TIA and prolonged cardiac monitoring and echocardiography are reasonable in patients in whom the vascular etiology is not yet identified; routine blood tests are reasonable; and it is reasonable to hospitalize patients with TIA if they present within 72 hours and have an ABCD2 score 3, indicating high risk of early recurrence, or the evaluation cannot be rapidly completed on an outpatient basis. (Stroke. 2009;40:2276-2293.)

DWI高信号陽性率

3~6時間 30%

18~24時間 50%

DWI;30分~2時間でDWI高信号域。MRA;責任血管の同定

Table 3. Frequency of DWI Abnormality in Patients With Transient Neurological Episodes of Different Durations: Pooled Data From 10 MRI Studies Enrolling 818 Patients45

Duration of Symptoms, h DWI Hyperintensity

0–1                 33.6

1–2                 29.5

2–3                    39.5

3–6                    30.0

6–12                   51.1

12–18                  50.0

18–24                  49.5

偽陰性;脳幹の小梗塞

高信号は脳梗塞というわけではない

脳膿瘍、腫瘍、炎症、てんかんなど

TIAと考えにくい症候

1.失神 R/O Adams-Stokes症候群

2.けいれん

3.障害部位が時間ともに移動

4.尿失禁

5.瞬間的なめまい

TIA;原因精査―病態診断が必要

アテローム;内頸動脈の高度狭窄、プラークの形成

TIAの多くは10分程度で消失

放置すれば、3か月以内に15~20%が脳梗塞を発症

そのうち、50%は48時間以内に脳梗塞になる。

入院治療が必要

Neurology 72: 1941, 2009

EXPRESS試験

Rothwell: Lancet 370:1432, 2007

早期介入すると3カ月で脳梗塞の発症リスクが80%減少

ABCD2スコア:Lancet 369:283, 2007

A;60歳以上 1点

B:SBP140以上または、DBP90以上 1点

C: 片麻痺2点、脱力を伴わない構音障害1点

D: 60分以上 2点、10~59分 1点

D: DM 1点

2日以内に発症

4~5点4.1%、 6~7点 8.1%

一過性黒内障:同側ICA高度狭窄

t-PA ペナンブラを助ける

発症時刻の確認が必要

血管内手術

局マイクロカテーテルにてUK局所動注

MERCIリトリーバー;8時間以内

ICS,M1,BA閉塞;血管内治療

上行大動脈解離

血圧低下、徐脈

左片麻痺が多い

Pearl and string sign

VA解離;後頭部痛

AF

70歳以上4%、90歳以上10%

CHADS2スコア

WF PT-INR1.6~2.6

WF/アスピリンの併用を避ける

血圧の管理要

無症候性脳梗塞

血圧の管理

原因精査要

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神経内科専門医 neurologist
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