ドクターG:ガス壊疽―山中克郎教授による教育症例カンファレンス 

ドクターG:ガス壊疽―山中克郎教授による教育症例カンファレンス

2014年1月14日

患者:93歳女性

現病歴:

施設入所中。5日前まで37度台の発熱、10日間発熱の持続あり。

SPO2 90%前半。今朝からSPO2 80%台となり、水分がとれなくなったため、ER受診。

身体所見

JCS 30 血圧112/70 35.7℃ 呼吸数21/分

左臀部に青い色素沈着、その近傍の仙骨部に褥瘡あり

すごい悪臭があり

検査:

WBC 42,000 CRP 21.1 K 5.9 Hb 7.4 Ht 22.5% BUN 146.8 Cre 1.78 Alb 1.5

pH 7.39 PaCO2 22mmHg PaO2 138mmHg HCO3- 13 mEq/L (酸素投与中)

Problem List

急性呼吸不全

意識障害

正球性貧血

腎障害

追加検査は?

血培;2セット

褥瘡培養

SIRSの診断基準を満たす

1.体温が38℃以上もしくは36℃以下

2.脈拍は90以上

3.呼吸20回以上もしくはPaCO2 32mmHg以下

4. WBC 12,000以上もしくは4,000以下もしくは未熟好中球10%以上

2つ以上を満たせば SIRS(Sever inflammatory response syndrome)

検査:

腹部CT: 臀部皮下組織;空気あり;ガス壊疽

血培:Fusobacterium 褥瘡培養:E. coli Proteus mirabilis

診断:Fusobacteriumによるガス壊疽と軟部組織の混合感染

治療:皮膚科にコンサルト;褥瘡部の切開、色素沈着部は陳旧性出血、皮下組織、筋肉壊

死組織の除去、抗生物質の投与

参考:

好中球減少症、たとえば化学療法後;緑膿菌感染が多い。

形成外科医師:軟部組織感染症

http://cid.oxfordjournals.org/content/41/10/1373.long

Stevens, Dennis L., et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft-tissue infections.” Clinical Infectious Diseases 41: 1373-1406, 2005.

表 1 嫌気性菌感染を疑う徴候

・悪臭を伴う膿性分泌物

・閉鎖腔内の感染症

・グラム染色陽性であるが,好気培養では検出されない膿汁

・嫌気性菌に無効な抗菌薬使用中の感染症

・感染巣内のガス像

・悪性腫瘍に伴う感染症

・外傷,組織の挫傷,壊死

・抗菌薬投与中の下痢症

(引用文献:耳鼻咽喉科・頭頸部外科 83巻5号101-108 特集 耳鼻咽喉科感染症の完全マスター II.病原体をマスターする 1.細菌・原虫感染症 7)嫌気性菌)Medical Finderで原文を見ることができる。

糖尿病を背景にしたガス壊疽は致命的

ガス壊疽は主に嫌気性菌(Clostridium属など)により発症する,死亡率の高い疾患である.糖尿病がある場合,非 Clostridium属が原因のこともあり,より重症化する傾向にある.強い全身症状とともに筋肉の壊死,ガスの産生が認められ,局所を圧迫すると雪を踏んだような感触(握雪感)がある.CTでは筋層内にガス像を認める.ガス壊疽においても壊死性筋膜炎と同様に早急な外科的処置を行い,創部を解放創とし嫌気性菌の増殖を妨げる必要がある.切開するとガスの排出とともに著明な悪臭が漂う.

(引用文献:糖尿病診療マスター 5: 379-383, 2007 特集 これでわかる! 糖尿病患者の感染症対策 皮膚・軟部組織感染症の診断と治療─糖尿病合併例への配慮) Medical Finderで原文を見ることができる。

http://journal.kansensho.or.jp/Disp?pdf=0760010023.pdf

5 年間で経験したFusobacterium が関与する感染症108 例の臨床細菌学的解析

感染症誌76:23-31, 2002

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神経内科専門医 neurologist
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