ドクターG:朝から下腹部痛

2014年3月4日 山中克郎教授による教育症例カンファレンス

「朝から下腹部痛」

患者:19歳男性 学生

主訴:左下腹部痛

現病歴:

今朝5時30分突然左下腹部痛, ひどい痛みのため、ERに救急搬送された。初めて経験する痛みである。

既往歴:なし

現症:

意識清明 35.7度 112/75 脈拍59/分 呼吸数14/分

激痛のため顔をゆがめる

下腹部全体に圧痛、腹部腫瘤なし

鑑別診断は?

尿管結石

便秘

虫垂炎:典型的パターン;心窩部痛または臍周囲の痛み→嘔吐・吐気・食思不振→右下腹部痛

左下腹部痛:内臓逆位、骨盤に虫垂がおちこんでいる場合→膿瘍→S状結腸にそって病変が広がる→左下腹部痛

膵炎

S状結腸捻転

腹痛を来すような食事はなし

参考;外来

高齢女性 血便、左下腹部痛の鑑別診断

大腸憩室炎

虚血性大腸炎

偽膜性腸炎

S状結腸穿孔;トイレできばった後、浣腸後、最初はフリーエアがはっきりしない

SMA血栓症(上腸管動脈)

腸骨動脈瘤破裂

問診の追加:

血便の有無 なし

嘔吐 なし

持続性痛み

服薬歴なし

検査: WBC8400 CRP陰性 CK 311

 

鑑別診断は?

#左下腹部痛

激痛のため顔をゆがめている

追加の理学的所見:

陰部の検査

左睾丸:硬く圧痛、腫脹

鑑別診断:

精巣上体炎;精巣上体の圧痛 クラミジア;若い人、大腸菌;高齢者

精巣静脈瘤

精巣垂炎

精巣捻転;長軸が横になる

戻す時間:6時間以内だと、精巣機能が保たれる

手技:Prehn徴候;睾丸を持ち上げると痛くなる。最近では意味がない検査

病側の挙睾筋反射の消失

最終診断:

 左精巣捻転

 

精巣捻転

思春期、新生児期に二峰性ピーク

夜間睡眠時、運動後、打撲により発症

突然発症、痛みは激烈、嘔気・嘔吐

発症6時間以内なら90%機能残存

精巣挙筋反射があれば可能性がかなり少ない

Prehn徴候;陰嚢を持ち上げると痛みが和らげば精巣上体炎、痛みが変わらなければ精巣捻転→精度が低く鑑別に役立たない

ドップラー検査

精巣の挙上、横位

参考文献:

http://repository.kulib.kyoto-u.ac.jp/dspace/bitstream/2433/116752/1/35_1877.pdf

佐藤信夫; 李瑞仁; 藤田道夫. 睾丸捻転症 16 例の臨床的観察. 泌尿器科紀要, 1989, 35.11: 1877-1880. Prehn徴候は診断の役に立たない

http://repository.kulib.kyoto-u.ac.jp/dspace/bitstream/2433/113555/1/51_85.pdf

石塚榮一,他. 片側精巣捻転症の臨床的検討と精巣固定術例における両側精巣の解剖学的比較検討. 泌尿器科紀要, 2005, 51.2: 85-91.

Medical Finderで閲覧可能な文献:

特集 男性性器疾患を診る―初期対応から専門的治療まで  精巣捻転症

臨泌 68: 149-153, 2014

深夜から早朝にかけての発症が多い。また,寒い季節に起こりやすいとする報告が多い。排尿障害,頻尿などの尿路症状や中等度の発熱を伴うこともある。嘔気・嘔吐が約 40%にみられる。疼痛は同側の下腹部に放散する。特に幼小児では精巣痛ではなく下腹部痛のみを訴えて来院するため,治療のタイミングを逃すことになりかねず,注意を要する。

来院時の理学的所見では,精巣は有痛性に腫大して対側に比較して高位に位置する。精巣挙筋反射を欠くことが多く,他疾患との鑑別上重要な所見である。陰嚢の浮腫や軽度の陰嚢水腫を伴うこともある。用手的に挙上することで疼痛が増すことを,Prehn 兆候と呼び,精巣上体炎との鑑別点として古くから知られているが,不確実で,実際にはあまり有用とはいえない。

腹痛診療の達人になる:泌尿器科疾患で見逃されやすい「腹痛」新垣 義孝

JIM 20巻3号(2010.03)P.178-179

Q:腹痛患者の診察で気をつけることは?

A:精巣捻転症の可能性も考慮して陰囊の診察も行うこと . 精巣捻転症ではカラードプラにて健側に比べて血流低下がみられる.捻転解除し血流再開のため緊急手術が必要 .

Editorial  腹痛診療の達人になる 伴 信太郎

JIM  20巻3号(2010.03)P.153-153

腹痛診療で思い出す私自身の経験をいくつか挙げてみると,まず精巣捻転症の 2例を思い出す.小学生ぐらいの小児科の患者さんと,高校生ぐらいの学生であったが,いずれも精巣の温存はできなかった.「腹痛患者では陰囊部まできちんと診ることが重要である」ことを身につまされた.

上腸間膜動脈血栓症の高齢女性も忘れられない.七転八倒の腹痛であったが,腹部所見は平坦・軟で,他覚所見はきわめて乏しかった.この方は幸い救命でき,心房細動の患者さんの腹痛の鑑別には必ずこの疾患を入れるようになったのは言うまでもない.

https://www.ebmedicine.net/topics.php?paction=showTopicSeg&topic_id=113&seg_id=2275

The Acute Scrotum: Ruling Out Testicular Torsion

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