ドクターG:snap diagnosis

2014年4月15日山中克郎教授による教育症例カンファレンス

みせちゃいます! SNAP DIAGNOSISのすべて

自己紹介:

山中克郎教授:園芸と自然に親しむのが趣味

https://www.facebook.com/katsuo.yamanaka

好きな画家:Paul Klee 視覚の魔術師

http://www.bijutsu.co.jp/bt/img/dl/14th_bt_hyouron_03.pdf

「いろいろなことに興味を持つのは良い」

 

診断とは?

診断が決まれば、治療は調べればよい

診断は難しいけど

 

医学部で習う診断法 仮説演繹法

詳細な問診

基本に忠実に身体所見をとる

プロブレムリストの作成

鑑別診断の展開

検査のオーダー

鑑別診断の絞り込み

↑こんなことは誰もしていない。

 

広い鑑別診断→キーワードから診断の絞込み

病歴と基本的診察所見(検査所見)から鑑別診断はかなり絞り込める

例示:「緋色の研究」

「ワトスン君、君はアフガニスタンに行ってきましたね」

そう言ったのは、私の手を握ったシャーロック・ホームズだった。

「どうして分かったのですか?」

どうせ誰かに聞いたのだろう、と私は思っていたのだが、この特異な男は否定した。

「とんでもない。僕は自分で知ったんだ。長年の習慣でね」

長年の習慣だって? ホームズは「僕は顧問探偵なんだ」とした後、こういった。

「ここに医者タイプで、しかも軍人ふうの紳士がいる。すると軍医に違いない。顔は真っ黒だが、黒さが生地でないのは、手首の白いのでわかる。してみると熱帯地帰りなのだ。艱難をなめ、病気で悩んだことは、憔悴した顔が雄弁に物語っている。左腕が負傷している。動かしかたがぎこちなく不自然だ」

ホームズは続けた。

「わが陸軍の軍医が艱難をなめ、腕に負傷までした熱帯地はどこだろう? むろんアフガニスタンだ。――と、これだけの過程を終わるには1秒も要さなかった。それで僕がそれを言ったら、君は驚いたという訳さ」

 

スナップ診断法

「ある病歴+身体(検査)所見」→ 直感的に診断を導く――かっこいい

これが一番早い!

我々には時間がない

いままで「よくわからんな--」と目の前を通り過ぎていた患者の病名が突然わかるようになる

症例提示

1.若い男性:大きな息をすると、左胸部が痛い、発熱

診断:流行性筋痛症 ウイルス感染

http://idsc.nih.go.jp/iasr/21/240/dj2406.html

ボルンホルム病の流行-愛知県 コクサッキーウイルス感染

「パターン認識という引き出しをたくさん持てば、診断できる」

 

2.救急隊からの連絡

27歳男性がパチンコ屋で意識障害です。

診断は?

  てんかん(ぴかぴか光る)

ただし、高齢者だと脳血管障害を考える

 

3.32歳女性 慢性咳(>2か月以上)

診断は?

  上気道・咳症候群(後鼻漏症候群)

咳喘息

  GERD

ただし、次の情報が加わると診断が変わる

+3か月前に仲良しの友人が結核 → 結核

http://intmed.exblog.jp/3042484/

 

4.72歳 男性

自転車に乗っていて転倒

患側はどっち

右足が外旋位、下肢が短い

診断:右大腿骨頸部骨折

 

5.44歳女性

9日前から右眼痛と発赤

明るいところいくと眼痛がひどくなる

4日前より視力低下

診断:眼の画像:前房蓄膿症:ブドウ膜炎

ベーチェット病、サルコイドーシス、原田病

http://image.search.yahoo.co.jp/search?ei=UTF-8&fr=slv1-gyao2&p=%E5%89%8D%E6%88%BF%E8%93%84%E8%86%BF%E7%97%87

 

6.46歳女性

4か月前より体重が増えた

目が疲れる 頭が重い 手足が重たい 熟睡できない 声が太くなった

診断:甲状腺機能低下症、橋本病 → TSHを測定

http://image.search.yahoo.co.jp/search?p=%E7%94%B2%E7%8A%B6%E8%85%BA%E6%A9%9F%E8%83%BD%E4%BD%8E%E4%B8%8B%E7%97%87%E3%80%80%E9%A1%94%E9%9D%A2&aq=-1&oq=&ei=UTF-8

 

7.51歳男性 めまい

何だ こりゃ?

基礎疾患は?

ばち指+呼吸困難

診断:Eisenmenger症候群

右左シャント 肺での動静脈瘻 心臓弁の血小板付着 指先につまる

参考:COPD+ばち指 → 肺がん

https://www.libroscience.com/pdf/imedicine_sample.pdf

http://image.search.yahoo.co.jp/search?p=%E3%83%90%E3%83%81%E6%8C%87%E3%80%80eisenmenger+%E7%97%87%E5%80%99%E7%BE%A4&aq=-1&oq=&ei=UTF-8

 

8.名大祭での食中毒 2008年6月 クレープ

黄色ブドウ球菌による食中毒 (1年目研修医が患者となった、実は2年目の研修医も患者だった)

http://homepage2.nifty.com/~mrym/archives/as_curry.html

和歌山砒素カレー事件と女子中学生のリポート

 

9.33歳男性

3日前より39度の発熱 他の症状はなし

眼の画像:眼球結膜の血管の拡張

 診断:上強膜炎

http://image.search.yahoo.co.jp/search?rkf=2&ei=UTF-8&p=%E4%B8%8A%E5%BC%B7%E8%86%9C%E7%82%8E

 

  1.  48歳女性

記憶障害

22時30分突然話が通じなくなった

ここはどこ? これ何?体温 37.5度

体温測定後に 私はいつ体温を測ったのですか?

診断:一過性全健忘TGA

鑑別診断:TIA 側頭葉てんかんなど

特徴:

発作中に新たな記憶ができない

24時間以内に症状は改善

疼痛、ストレス、息こらえがtriggerとなる。本例では夫婦けんか中に発症

 

11.57歳女性

ER来院時

顔面蝶型紅斑? SLE?

 診断:丹毒;連鎖球菌の感染;発疹の境界が明瞭

丹毒の写真

http://image.search.yahoo.co.jp/search?p=%E4%B8%B9%E6%AF%92&aq=-1&oq=&ei=UTF-8

 

12.46歳 女性

爪白癬の治療中、よくなっていない

爪に点状くぼみ

爪甲離症

診断:乾癬 白癬の治療は白癬を顕微鏡で見出してから使用する

関節炎、皮膚症状

http://image.search.yahoo.co.jp/search?p=%E4%B9%BE%E7%99%AC%E3%80%80%E8%B6%B3%E7%88%AA&aq=-1&oq=&ei=UTF-8

 

13.7歳 男児

両膝関節痛

多発性出血斑

Schonlein-Henoch Syndrome

http://image.search.yahoo.co.jp/search?ei=UTF-8&fr=slv1-gyao2&p=%E3%82%B7%E3%82%A7%E3%83%BC%E3%83%B3%E3%83%A9%E3%82%A4%E3%83%B3+%E3%83%98%E3%83%8E%E3%83%83%E3%83%9B

 

14. 82歳 女性

左足壊死, 網状皮班

診断:コレステロール血栓症

Blue toe syndrome

http://image.search.yahoo.co.jp/search?p=Blue+toe%E3%80%80syndrome&aq=-1&oq=&ei=UTF-8

 

参考:Hollenhorst斑(眼底)

http://image.search.yahoo.co.jp/search?ei=UTF-8&fr=top_ga1_sa&p=Hollenhorst+plaque

 

下記の文献はMedical Finderで閲覧可能である。

矢田貝 剛他:視野欠損を伴ったコレステロール結晶塞栓症の1例 臨床皮膚科 66: 417-420, 2012

要約 54歳,男性.心臓カテーテル検査および経皮的冠動脈形成術(percutaneous coronary intervention)とimplantable cardioverter defibrillator植込み術を施行され,同時期よりアスピリン100mg/日,クロピドグレル硫酸塩75mg/日,ワルファリンカリウム3mg/日の内服を開始した.約2か月後より,右眼の視野欠損,両足趾の疼痛を自覚し,網状皮斑,潰瘍,壊疽が出現した.眼底検査で網膜動脈分岐部に塞栓するHollenhorst plaqueがみられ,皮膚生検で真皮深層の小動脈に紡錘形の裂隙を認め,コレステロール結晶塞栓症と診断した.ワルファリンカリウムを中止し,アルプロスタジル10mg/日,アトルバスタチンカルシウム10mg/日,プレドニゾロン30mg/日の投与を行ったが,皮膚症状は増悪し,眼症状は経過を通じて軽快しなかった.バルサルバ洞破裂による心不全で永眠した.非侵襲的に確認できる眼所見は,診断の一助となるものと期待される.

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marugametorao について

神経内科専門医 neurologist
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