ドクターG:発熱、腰痛の48歳女性

ドクターG:発熱、腰痛の48歳女性

2014年6月3日 山中克郎教授による教育症例カンファレンス

「年明けにこんなメールが流れました」

症例の相談

症例は30代の女性

嘔吐、下痢、意識レベルの低下

家族全員下痢40度の発熱

意思疎通不能、不穏 血圧測定不能

呼吸数40/分 脈拍140/分 皮膚乾燥著明 口腔内乾燥著明

水様便大量 粘血便・血便なし 尿;濃縮尿

検査:

血糖40mg.dl 著明なアシドーシス 著明な脱水 Cre 2.5 CK 2195

頭部CT 胸部XP正常 著明な腸管拡張

髄液正常 造影胸腹部骨盤CT正常

血培、尿培養陰性 便培養陰性

ノロウイルス? Toxic shock syndrome?

山本舜悟先生より

青木眞先生のクリニカルパール

嘔吐・下痢など消化器症状のある人は、腸管外の原因から考える

『下痢は腸管外から考える』が青木眞先生の教えです。感染性腸炎以外の原因で起こる下痢には、①アナフィラキシー、②トキシックショック症候群、③敗血症、④甲状腺クリーゼ、⑤腹膜炎、⑥膵炎、⑦薬剤があります。⑧大腸癌(特に盲腸や上行結腸)や⑨宿便も初期に下痢を起こすことがあります。鑑別診断が思い浮かぶと適切な問診や身体所見を取ることができ大変役立ちます。http://fujitaclinicalquiz.blogspot.jp/2012/05/8237.html

昨日元気で今日ショック 皮疹があればもうけもの

TSS: Toxic shock syndrome Streptococcal toxic shock syndrome(STSS)

http://www.jsog.or.jp/PDF/62/6209-247.pdf Septic shock,TSS,TSLS,劇症型溶血性レンサ球菌感染症(産褥熱,早産,破水,子宮内容除去術等)

 

髄膜炎菌菌血症

リケッチア症

脾臓がない人の肺炎球菌 インフルエンザ桿菌 髄膜炎菌

Capnocytophaga感染症

http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou18/capnocytophaga.html

肝臓が悪いとVibrio vulnificus, Aeromonas hydrophila感染症

http://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%83%93%E3%83%96%E3%83%AA%E3%82%AA%E3%83%BB%E3%83%90%E3%83%AB%E3%83%8B%E3%83%95%E3%82%A3%E3%82%AB%E3%82%B9ビブリオ・バルニフィカス

http://journal.kansensho.or.jp/kansensho/backnumber/fulltext/62/613-618.pdf

若年健康女性に発症したAeromonas hydrophila敗血症の1例

 

本日の症例

患者:48歳女性

主訴:発熱 腰痛

現病歴:

2か月前より夜間38度の発熱、腰痛、右手第2指腫脹 左足第5足指腫脹

体重減少は2か月で5kg 寝汗あり

体全体がこわばる 左手関節、両膝関節の痛み

陰性症状;倦怠感 咽頭痛 咳 下痢

家族歴、既往歴:なし

現症:

38.3度 124/67 心拍数90/分

心音:心尖部雑音 Levine 3/6 整

Problem List:

2か月以上続く発熱

体重減少

腰痛

寝汗

関節痛

頻尿・残尿感

鑑別診断:

リウマチ熱

悪性リンパ腫

Still病

SLE

感染性心内膜炎

施行すべき検査は?

自己抗体

血培

フェリチン 1万以上なら Still病 血球貪食症候群

s-IL2-R

リンパ節腫大は? なし

(鎖骨上窩→悪性)

発熱を来しやすい疾患

SLE

悪性リンパ腫

HIV感染症

梅毒

Tb

尿路感染症?

検査:

Hb9.8 Plt 12.1 CRP3.2

尿 RBC 10 – 20 WBC 10 – 20

抗核抗体陰性、C3 C4正常 フェリチン正常

 CT:肝臓、脾臓肥大 右腸腰筋:膿瘍

 血培:陽性

 心エコー2尖弁 大動脈弁閉鎖不全

経過:

収縮期心雑音の増強

右中指 1x1mm 有痛性結節

治療:

ペニシリンG 1800万単位/日(4時間毎)の点滴治療を開始した

最終診断:亜急性心内膜炎

Duke criteria

大項目1つ(血培で緑色連鎖球菌が2回検出)+小項目3つ(心内膜炎を起こしやすい2尖弁の存在。発熱38度以上、血管現象:主要血管塞栓,敗血症性梗塞,感染性動脈瘤,頭蓋内出血,眼球結膜出血,Janeway 発疹など)

http://plaza.umin.ac.jp/~NEJM/data2009/14/0914-c.pdf

感染性心内膜炎の講義:完璧な内容。

追加検査:

経食道エコー:大動脈弁の1cmの疣贅

Quiz:

連鎖球菌感染症 Color atlas of infectious diseaseから提示

扁桃周囲膿瘍

膿痂疹:とびひ

蜂窩織炎

Scarlet fever

Strawberry tongue

丹毒;境界明瞭

 口腔底蜂窩織炎 Ludwig’s angina

頸部腫大;舌下、顎下、オトガイ下周囲の広範な炎症、口腔底部の炎症:二重舌 開口障害 嚥下障害 ときに呼吸困難から死亡

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm065036  Ludwig’s Angina

http://respiratoryworkshop.blogspot.jp/2011/03/ludwigs-angina.html  Ludwig’s angina

https://www.jstage.jst.go.jp/article/jjaam/19/3/19_3_168/_pdf 診断の遅れから治療に難渋したLudwig’s angina の1 例

http://www.youtube.com/watch?v=uvfsMhJtP7Y Ludwig’s Angina video

 

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marugametorao について

神経内科専門医 neurologist
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