ドクターG:発熱、発疹

ドクターG:発熱、発疹

2013年9月24日 教育症例カンファレンス

「バンコクで発熱、発疹」

患者:43歳男性

主訴:発熱、発疹

現病歴:

3週前にバンコクに旅行 旅行2日目に蚊よけスプレーを使用

2日後に同部位が腫れた

2週前より発熱 10日前に帰国

1週前から姿勢を変えると咳、眼が開きにくい

ミノマイシン使用したが、発熱が続く38度

現症

血圧 112/75 脈拍88/分 SPO2  94% 38.9度

結膜発赤 上強膜炎

腋窩リンパ節腫大。無痛性

発疹;鼻、前頭部 前頸部、背部、手

検査

WBC 3,900 AST 220 ALT127 CK 924 ESR 74mm Plt12.9万 異型リンパ球4%

胸部CT;胸水軽度、線状陰影軽度

胸部XP;下肺野に間質陰影増加?

鑑別診断は?

‪ #‎1発熱

‪ #‎2皮疹

#3 WBC減少、血小板減少

‪ #‎4肝障害

#5 CK上昇

#6 両側胸水

鑑別診断 (京都府立医大5年生の見学あり)

クラミジア?

反応性関節炎?

輸入感染症?マラリア?

SLE

皮膚筋炎

参考:東南アジアからの旅行者の発熱

マラリア

デング熱(出血;点状出血)

腸チフス

レプトスピラ:ワイル病

リケッチア

そのほかの鑑別診断

敗血症

膠原病

DIHS;

入院後の経過;

数日後。眼があけられない;眼瞼浮腫と発赤

皮膚所見:

上眼瞼の浮腫性紅色変化を特徴とするヘリオトロープ疹

手指関節伸側に落屑を伴う紅斑を呈するGottron徴候

前胸部露光部に出現するV字型紅斑(V徴候)

肩甲上背部の紅斑(ショール徴候)

Mechanic’s hand(指側部の色素沈着を伴う肥厚落屑変化)

爪のまわりの毛羽立ち

また,手指先端や爪周囲に疼痛を伴う発赤,小梗塞,

追加の検査

皮膚生検:皮膚硬化、血管周囲の炎症

筋生検:正常

その後の経過:

間質性肺炎の急性増悪 気管挿管

診断

Amyopathic dermatomyositis

http://s-igaku.umin.jp/DATA/59_04/59_04_02.pdf

多発筋炎・皮膚筋炎~難治性病態とその治療戦略~(典型的画像の掲載あり)

最終診断:Amyopathic dermatomyositis;治療抵抗性で予後が悪い

DMの10~20%

急性の発症

発熱

レイノー症状

関節炎

肺病変;間質性肺炎、急速に進行する

機械工の手

ショールサイン

http://erj.ersjournals.com/content/28/5/1005.long

Suda T et al. (2006). Interstitial lung diseases associated with amyopathic dermatomyositis. Eur Resp J 28: 1005-1012.

http://s-igaku.umin.jp/DATA/59_04/59_04_02.pdf

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