ドクターG: 的外れのコンサルト

2014年7月15日 山中克郎教授による教育症例カンファレンス

「的外れのコンサルト」

患者:43歳女性

主訴:右側腹部痛、右肩痛

現病歴:

2週前、咳、発熱38度 咽頭痛、息苦しさ

この症状の出る少し前に2人の子供がインフルエンザに罹患

昨日朝から右側腹部痛+右肩痛+大きく息を吸うと右胸部が痛む

夜、ER受診、肋間神経痛にてNSAID投与された。(有名なA病院での症例)

翌朝、痛みが増強したため救急車で来院。

研修医の質問:

急性胆嚢炎?中年女性、ぽっちゃり 右側腹部痛

痛みの性状は?半座位から臥位にしたら、かなり痛がった。持続性の痛み

黒色便は?なし

手術歴:なし(あれば、癒着性イレウスを鑑別診断に入れる)

胸膜炎:胸膜刺激痛:大きな息をすると、痛む

参考:心臓の裏側の肺炎;背部痛 見逃しやすい

既往歴:

腎盂腎炎 5年前

薬剤歴:ルボックス メイラックス ピル

社会歴:

最終月経18日前から3日間 (いつもと同じ量)

帯下(-)

最終性行為;3日前、月経中の性行為(-)

参考メモ:

なぜ、上記の問診をするのか?

http://ameblo.jp/bfgkh628/entry-11024719919.html

骨盤内炎症性疾患(PID)

クラミジアによる性感染症 骨盤内感染症 Fitz-Hugh-Curtis症候群(肝周囲炎)

右上腹部痛 抗菌薬を出す 高校生には注意

月経中の性行為、帯下(おりもの)、細菌性膣炎;骨盤内腹膜炎のリスク

子宮内の炎症→骨盤内腹膜炎

生理の10日前後

生理がいつもと同じ量か?→子宮外妊娠

現症:

37.8度 85/分 110/61 SPO2 97%

苦悶様表情 臥位より座位が楽

RUO圧痛 右CVA 圧痛

鑑別診断は?

# 右側腹部痛

# 右肩痛

# 右胸膜刺激痛

# 発熱

鑑別診断:

  1. SLE

若い女性、筋肉痛 胸膜炎

抗核抗体;感度が高い、特異度は低い 陰性なら除外できる

  1. 急性膵炎

座位が楽

CT

Cre

Amylase

Lipase  amylaseは正常の場合がある

基礎疾患は?

アルコール

胆石

薬剤

造影CT

  1. 右胸膜炎
  2. 横隔膜下膿瘍
  3. 肝周囲炎

追加の検査:

腹部超音波

Sonographic Murphy sign (-)

胆嚢壁肥厚(-)

胆石(-)

Murphy sign  感度48-97%  特異度48-79%

http://minds.jcqhc.or.jp/n/medical_user_main.php急性胆嚢炎の診断基準と重症度判定

http://ameblo.jp/bfgkh628/entry-11415787136.html 急性胆嚢炎

WBC9600 CRP5.8 Amylase 40

胸部XP;正常

胸部CT: 右肺下部;異常陰影→肺炎?

 

「的外れのコンサルト

肺炎+胸膜炎の診断で呼吸器科をコンサルト

放射線科から読影結果が届く オーッと!?

胸腹部造影CT

左大腿静脈閉塞

両側肺塞栓

大腿静脈血栓:左側に起こる理由は総腸骨動脈に大腿静脈が圧迫されるため。

最終診断:

肺梗塞

深部静脈血栓症(左大腿静脈)

肺梗塞後の胸膜炎の合併

追加の問診:

1週前に左鼠蹊部にピリピリする痛みがあったが、自然軽快

ピルは9か月前から内服開始

追加の情報:

Wells criteria では、0点であった。

Wells score for DVT(深部静脈血栓)

下記で0 点:低リスク、1 または2:中等度リスク、3 点以上:高リスク

・癌 +1

・麻痺あるいは最近のギプス装着 +1

・ベッド安静>3 日または手術後<4 週 +1

・深部静脈触診で疼痛 +1

・下肢全体の腫脹 +1

・下腿直径差>3cm +1

・患肢のpitting edema +1

・患肢の表面静脈拡張 +1

・診断がDVTらしくない -2

仲田和正先生の下記の論文からのポイントによると:

「疾患可能性評価でDVT 可能性低ければD-dimer 陰性のみで否定可。」

http://www.nishiizu.gr.jp/intro/conference/h24/conference-24_07.pdf

肺塞栓と深部静脈血栓 (セミナー) Pulmonary Embolism and Deep Vein Thrombosis

The Lancet, vol.379,May12,2012 西伊豆早朝カンファランスH24.7 仲田和正

(ピルを服用していることは放射線科読影後に追加問診した。女性にピルを服用しているかは必ず聞かないといけない)

急性肺塞栓の画像診断

http://www.jikeirad.jp/igakusei/6nensei/6nenseiPDF/6AK.pdf

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神経内科専門医 neurologist
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